Cette présentation est une revue pratique de l’usage et des usages en matière d’imprégnation des tissus, qu’ils servent à se vêtir, à protéger son sommeil, sa santé, ou son habitat en l’an 2000.

L’imprégnation vestimentaire présente un intérêt car certains arthropodes peuvent piquer à travers les tissus. On a souvent lu que 40 % des piqûres de moustiques survenaient à travers les vêtements [1]. Elle est donc un complément naturel de la protection des zones cutanées découvertes. Dans le cadre de la prévention du paludisme, elle tient une place modeste puisque la période de haute transmission est la nuit profonde, entre 23 heures et 5 heures du matin[2] . Et qu nul pour l’instant ne conseille d’imprégner les pyjamas. Nous évoquerons donc aussi l’imprégnation des moustiquaires de lit, pour lesquelles les produits disponibles sont beaucoup plus diversifiés que pour les seuls vêtements, puisque la moustiquaire n’est pas en contact direct avec la peau. Les vêtements n’ont actuellement à leur disposition que la perméthrine.

L’imprégnation vestimentaire est à rapprocher de l’utilisation de répulsifs cutanés qu’idéalement elle complète. Ce sont bien les limites des répulsifs cutanés qui amènent à se tourner vers l’imprégnation vestimentaire (et vice versa). Or par rapport à la protection cutanée, qui est très largement répandue, l’imprégnation est plus durable, plus simple et somme toute plus aisée. Elle est pourtant méconnue et peu pratiquée par le grand public, bien que l’expérience commerciale montre que lorsque l’on prend la peine d’expliquer son intérêt, les utilisateurs l’entendent très volontiers [3].

L’imprégnation à fins de protection antivectorielle n’est pas une technique toute récente puisqu’elle commence avec du piperonal imprégnant les sous-vêtements pendant la guerre de 14 pour lutter contre les poux et le typhus qu’ils transportent[4]. Elle se continue avec le DDT durant la seconde guerre mondiale[5], . À la fin des années 70, les pyréthrinoïdes deviennent l’insecticide de référence pour l’imprégnation[6]. Il est encore plus récent que l’imprégnation de moustiquaires soit testée puisque le premier travail publié sur l’usage de la moustiquaire imprégnée en tant qu’outil de santé publique a été publié par Dariett et al. en 1984[7]. Depuis, de nombreux travaux ont montré l’efficacité et l’efficience de cette technique. Globalement, on estime qu’une moustiquaire traitée est deux fois plus efficace que non traitée (Christian Lengeler)[8].

L’intérêt de l’imprégnation, en l’occurrence de moustiquaires, est bien démontré par une étude récente menée dans des cases pièges [9]. Dans de telles cases se trouvent des dormeurs sous moustiquaire, et les moustiques ne peuvent pas en ressortir. On retrouve :

· 30 % de moustiques gorgés, quand le dormeur est sous moustiquaire non trouée et correctement installée

· 60 % de moustiques gorgés, quand le dormeur est sous moustiquaire trouée

· 80 % quand le dormeur n’est pas sous moustiquaire.

Des études de plus en plus nombreuses montrent la réduction de la morbidité palustre liée à l’usage des moustiquaires imprégnées d’insecticides, (Tableau 1), et sur la mortalité totale (Tableau 2), donc sur la fréquence et la gravité des accès palustres. Nous parlerons surtout de l’Afrique, car c’est bien là que le problème se pose surtout si l’on parle de transmission palustre. L’efficacité antipaludique des moustiquaires imprégnées est aujourd’hui admise même en Afrique où la transmission palustre est beaucoup plus importante qu’ailleurs, comme le montre notamment une étude sénégalaise[10].

Très globalement, on peut estimer aujourd’hui que les moustiquaires imprégnées bien utilisées réduiraient la transmission de 90 %, la morbidité de 50 %, et la mortalité générale de 20 % [11].

Tableau 1

Impact des moustiquaires imprégnées d’insecticide sur la morbidité palustre chez les enfants en Afrique

1 - Le degré d’endémie est estimé par le taux d’inoculation entomologique selon le nombre de piqûres infectantes par personne et par an, en précisant le caractère saisonnier (S) ou permanent (P) de la transmission.

2 - La réduction de la morbidité compare la protection contre les accès palustres non compliqués d’enfants dormant sous moustiquaires imprégnées et dormant sans protection.

Tableau 2

Impact des moustiquaires imprégnées d’insecticide sur la mortalité chez les enfants africains

1 - Le degré d’endémie est estimé par le taux d’inoculation entomologique selon le nombre de piqûres infectantes par personne et par an. La transmission était saisonnière dans toutes ces études.

2 - Il s’agit de la mortalité totale dans laquelle la place paludisme ne peut être bien entendu distinguée.

4 – Il s’agit d’un calcul tout théorique.

Il est enfin fondamental de préciser que le but dans lequel on imprègne détermine fortement la manière d’envisager l’imprégnation :

· dans une perspective de protection individuelle, l’on se souciera surtout d’écarter le moustique de l’individu, et peu importe ce que devient ledit moustique ; un effet répulsif est suffisant

· dans une perspective de protection collective, l’on cherchera à réduire la transmission. Un effet à la fois répulsif et létal sur le moustique sera préféré.

L’imprégnation a un double effet sur les arthropodes : répulsif et tueur. Elle diminue le nombre de piqûres sur l’individu protégé, et donc le risque théorique de transmission.

L’imprégnation fait jouer trop de facteurs pour que l’on puisse en mesurer l’efficacité de manière exacte. Celle-ci dépend en effet du produit et de sa concentration ; de la qualité du tissu et de l’usage qui en est fait ; de l’effet recherché - les sensibilités étant considérablement différenciées selon les arthropodes ; et enfin du résultat attendu : protection individuelle ou collective.

On peut toutefois qualifier l’imprégnation textile de technologie, et cette technologie a encore de beaux jours devant elle. Tissus, produits, concentrations, modes d’emploi, couleurs, habitudes culturelles seront autant de facteurs à prendre en compte pour faire que l’imprégnation devienne un outil efficace en santé publique.

Nous considérerons d’abord les produits.

Pour l’imprégnation vestimentaire, après les essais mentionnés pendant les guerres, le DEET a été développé depuis 1953[14]. Il est efficace. Mais il est peu rémanent, disparaît au lavage, et passe la barrière cutanée. Aussi la perméthrine, efficace, rémanente et peu toxique [15], s’est-elle rapidement imposée.

Pour l’imprégnation de moustiquaires, les produits actuellement utilisés sont tous des pyréthrinoïdes, ou des composés proches comme l’etofenprox.

Selon les moustiques, l’effet va différer. C’est ici l’effet contre les anophèles qui nous intéresse, mais même dans cette intention, l’effet antivectoriel et particulièrement l’effet anti-nuisances contre les autres moustiques et surtout les Culex a de l’importance[16]. En effet, l’acceptabilité et l’utilisation seront d’autant meilleures que les effets immédiats seront perceptibles, et notamment contre l’ensemble des nuisances culicidiennes, qui sont faibles chez la discrète anophèle. Le bénéfice de cet effet « psychologique » est à rechercher aussi sur les poux, les tiques, les punaises ou les blattes.

Les produits se présentent sous diverses formes et formulations, nous obligeant à quelque codification :

EC = emulsified concentrate. Émulsion concentrée. C’est une formulation contenant un solvant qui a une odeur caractéristique qui s’ajoute à celle de l’insecticide. Le solvant peut avoir lui-même des propriétés irritantes. Ne concerne plus que la perméthrine. On n’a pas trouvé de solution aqueuse pour la perméthrine.

EW = water emulsion, oil in water. Micro-émulsion aqueuse.

SC = suspension concentrate. Suspension concentrée aqueuse.

CS = capsule suspension. Suspension aqueuse de microcapsules. L’insecticide et les solvants sont renfermés dans des capsules contenues dans un milieu aqueux.

CS, EW et SC étant à base d’eau permettent de réduire la quantité de solvant organique et offrent ainsi un meilleur confort à l’utilisateur, minimisant les risques de toxicité liée au solvant, par pénétration cutanée.

WT = water dispersible (tablets). Comprimés solides effervescents dans l’eau.

WP = wettable powder. Cette formulation n’est pas en usage pour l’imprégnation.

L’OMS, par le biais du WHOPES, branche du Programme des maladies transmissibles, du Département contrôle, prévention et éradication, a depuis quelques années évalué et validé les produits d’imprégnation des moustiquaires dans le cadre de la lutte antivectorielle.

Récapitulatif des insecticides recommandés par l’OMS pour le traitement des moustiquaires en vue de la lutte antivectorielle antipalustre.

Quelques constantes caractérisent les pyréthrinoïdes :

Globalement, les pyréthrinoïdes sont des insecticides à effet irritant[18]. Ils ont un pouvoir dissuasif, limitant le nombre de moustiques qui s’approchent des surfaces traitées. Ils exercent aussi un effet antiappétant : parmi les moustiques qui parviennent néanmoins à approcher, une plus faible proportion pique. Ils tendent également à chasser les moustiques de leur lieu de repos lorsque ceux-ci sont empreints de pyréthrinoïdes.

Les préoccupations de sécurité vont dans trois directions : les personnes qui les manipulent, celles qui les utilisent, les organismes non ciblés, et l’environnement.

Pour les personnes, les pyréthrinoïdes ne s’accumulent pas et sont rapidement métabolisées dans les tissus des mammifères, après une absorption cutanée et un passage intracellulaire rapides dus à leur lipophilie. Leur dégradation dans le sol est également rapide ; leur demi-vie y est de quelques jours. Leur risque est donc essentiellement celui d’une intoxication aiguë, ou par effets de contact qui nous intéressent tout particulièrement pour l’imprégnation vestimentaire.

D’après WHOPES - WHO Pesticide Evaluation Scheme – Fact sheet on Safety of pyrethroid-treated mosquito nets [19].

L’expérimentation animale, puis l’utilisation à grande échelle, ont montré la faiblesse du risque de toxicité chronique. Aucun effet tératogène, mutagène ou carcinogène n’a été relevé.

L’intoxication par ingestion est un réel risque théorique puisque les DL50 montrent qu’un sachet de concentré émulsifiable peut être potentiellement mortel pour un enfant de 10 kg. Par contre, les DL50 des formulations CS ou SC à base d’eau sont beaucoup plus élevées et les intoxications beaucoup moins probables.

On préférera donc les formulations à base d’eau pour ce qui est des produits liquides : EW ou SC ou CS.

Au bout du compte, la perméthrine en utilisation individuelle n’a pas un très bon coefficient de sécurité parce que disponible seulement sous la forme EC, contrairement aux autres pyréthrinoïdes. La deltaméthrine reste une bonne alternative pour imprégner les matériaux qui ne sont pas en contact avec la peau.

Le recul qu’offre l’utilisation de la perméthrine, comme maintenant de la deltaméthrine, est très rassurant. Une étude réalisée en Chine sur près de 600 cas d’intoxication aiguë aux pyréthrinoïdes ne mentionne que 5 décès imputables à ces produits, et essentiellement avec des formulations d’insecticide agricole[22].

Pour ce qui est de l’imprégnation vestimentaire, la tolérance semble excellente. Le CDC indique même l’efficacité potentielle d’une crème à 5 % de perméthrine comme répulsif cutané [23]. Moins de 2 % de la perméthrine directement appliquée sur la peau pénétrerait celle-ci, avant d’être rapidement métabolisée. La proportion de perméthrine passant sur la peau lors du port de vêtements imprégnés a été calculée à 3,2 % pour une durée de trois semaines [24].

Concernant les moustiquaires imprégnées, par effets de contact il faut entendre les effets immédiats liés à la manipulation du produit. La perméthrine a démontré son innocuité à ce niveau, y compris dans une étude en double aveugle [25]. Par contre, les pyréthrinoïdes alpha-cyanés tels la deltaméthrine et la lambdacyhalothrine peuvent causer lors de l’imprégnation ou juste après des paresthésies, cause d’inconfort mais sans gravité toxicologique. Ces paresthésies sont même considérées comme utiles en tant que signe d’alerte à un exposition, alors qu’elles sont sans danger en elles-mêmes. Le produit d’imprégnation peut également causer par éclaboussement une irritation douloureuse de la peau, les yeux ou les muqueuses avec lesquels il entrerait en contact. Cet inconvénient ne survient pas si les précautions recommandées pour l’imprégnation sont observées.

Un autre inconvénient est l’irritation des voies aériennes supérieures causée par l’utilisation de moustiquaires fraîchement imprégnées, surtout de lambdacyhalothrine, et surtout si elles sont encore humides. Ceci dure un jour ou deux et ne présente pas de danger.

On peut donc globalement parler d’une très grande sécurité, sans négliger les quelques exceptions qui invitent à rester vigilant.

Par contre, les pyréthrinoïdes sont hautement toxiques pour les poissons et les invertébrés aquatiques. Leur élimination est donc conseillée dans les latrines où ils se dégradent rapidement. Il est très recommandé de prendre garde au matériel que l’on a utilisé pour l’imprégnation, après avoir réalisé celle-ci, afin que les bouteilles ne soient pas récupérées après rinçage dans la rivière, etc.

Le sujet étant traité ailleurs par Pierre Guillet n’est pas développé dans cet article. Globalement l’on peut dire que les problèmes de résistance semblent n’avoir pas d’incidence au niveau individuel, bien qu’on ne puisse pas préjuger des conséquences en santé publiques.

Premier pyréthrinoïde de synthèse à effet rémanent stable, la perméthrine reste le produit de référence pour l’imprégnation vestimentaire, position qu’elle dispute de plus en plus âprement pour l’imprégnation des moustiquaires.

La concentration minimale létale observée pour les arthropodes varie selon les espèces entre 0,08 et 11,0 g/m². Toutefois, il a été observé que c’est à la concentration de 1,25 g/m² qu’une exposition de 30 secondes est suffisante pour entraîner dans les 15 à 60 minutes suivantes, une mortalité de 100 % chez toutes les espèces sensibles, à l’exception de Cimex lectularius (punaise) et Amblyomma americanum (tique) [26]. C’est donc à la dose de 1250 mg (1,25g) /m² de vêtement que la perméthrine est utilisée pour l’imprégnation vestimentaire.

Sa durée d’efficacité est donnée pour environ un mois, mais elle est sujette à de très grandes variabilités.

Le lavage diminue l’efficacité. Les études de Schreck citées ci-dessus ont toutefois montré qu’à la dose de 2,5 g/m², l’efficacité persistait après 33 lavages à l’eau froide. À la dose de 1,25g, il trouve une rémanence de 6 semaines en conditions d’utilisation, c’est à dire vêtement porté, au soleil et à la pluie.

Par contre, le lavage à chaud, et l’utilisation de détergent sont autant de facteurs hostiles à l’imprégnation des vêtements, ce qui est très fâcheux car les vêtements se lavent particulièrement souvent en pays d’endémie.

Pour l’imprégnation de moustiquaires, la perméthrine est utilisée à la dose de 200 (Curtis) à 500 mg/m². La dose de 200 est suffisante en théorie[27], mais la technique de trempage rendant difficile d’obtenir une concentration uniforme sur le tissu amène à prendre une marge de sécurité. Le seuil d’efficacité entomologique tournerait autour de 60 mg/m².

Une autre raison de chercher à atteindre une dose de 500 mg/m² est la durée d’efficacité, plus longue avec cette dose qu’avec 200 mg/m².

L’imprégnation reste efficace durant 6 à 8 mois en l’absence de traitement particulier. Toutefois (Jo Lines - London School), la réimprégnation ne demanderait que la moitié de la dose requise pour la première imprégnation.

Si elle est lavée, on considère que chaque lavage enlève la moitié du produit et un peu plus de la moitié de son pouvoir insecticide.

L’imprégnation est également affectée par les manipulations ; mais elle l’est peu par la saleté, la suie, ou même les courants d’air.

La perméthrine commercialisée est composée de deux isomères, cis et trans. Le cis est plus insecticide et plus toxique pour les mammifères[28]. Deux formules sont commercialisées : 25:75 et 40:60. La première est la plus utilisée pour l’imprégnation ; la seconde, qui a de nombreux fabricants, est beaucoup moins chère et maintenant acceptée par l’OMS pour l’imprégnation de moustiquaires[29]. Pour une utilisation à large échelle, il est prudent de faire des contrôles qualité des produits génériques très largement disponibles sur le marché.

Pour l’imprégnation vestimentaire, la formulation 25:75 reste préférable, même s’il ne fut jamais démontré qu’il y ait un réel risque toxique[30].

Les principaux sont la deltaméthrine, la lambdacyhalothrine, la cyfluthrine et l’alpha(cyper)méthrine. Ils ont en commun d’être plus toxiques pour les mammifères que la perméthrine, mais beaucoup plus toxiques aussi pour les insectes. Ils agissent donc à dose inférieure[31].

La dose habituellement recherchée varie entre 10 et 50 mg/m², pour une moyenne de 25 mg/m².

Leur rémanence est meilleure que pour la perméthrine, tournant autour d’un an plutôt que de 6 mois. Ils seraient également plus résistants aux lavages[32].

Les effets secondaires sensoriels décrits précédemment (cf. produits d’imprégnation – sécurité) représentent leur inconvénient majeur.

Premier des pyréthrinoïdes alpha-cyanés, la deltaméthrine est arrivée sur le marché en 1977. On a avec ce produit le meilleur recul en matière d’efficacité et de sécurité d’emploi.

Longtemps disponible en SC (liquide), on la trouve maintenant en WT sous forme de tablettes. L’une et l’autre formulations sont considérées par le WHOPES comme des insecticides efficaces et sûrs pour le traitement des moustiquaires[33].

Le dosage recommandé est de 15 à 25 mg/m².

L’IPCS (International program on chemical safety) a admis que dans les conditions d’utilisation recommandées, la deltaméthrine ne présentait de risque ni pour la population, ni pour ses utilisateurs professionnels, ni pour l’environnement.

Utilisée à la dose de 20 à 40 mg/m², elle est considérée comme un insecticide efficace et sûr pour le traitement des moustiquaires. C’est la formulation SC 10 % qui est employée[34].

Les résultats se sont avérés bons en Chine, mais très décevants en Côte d’Ivoire, dans les zones de résistance aux pyréthrinoïdes[35].

La durée d’efficacité est estimée entre 6 et 9 mois.

C’est sous sa forme EW 5 % que la cyfluthrine est considérée comme un insecticide efficace et sûr pour le traitement des moustiquaires. La dose recommandée est de 50 mg/m². Sa durée d’efficacité est estimée entre 3 et 6 mois.

Disponible en formulation CS, on l’utilise à la dose de 10 à 15 mg/m². La rémanence serait longue, de l’ordre de 12 mois.

Elle serait plus efficace que l’alphaméthrine.

C’est un composé récent de structure proche de celles des pyréthrinoïdes classiques, mais avec des effets comparables. Dosage et efficacité sont très voisins de ceux de la perméthrine[36]. C’est la seule alternative envisageable à la perméthrine, à fins d’imprégnation vestimentaire. Les études de validation sont encore attendues.

Son avantage majeur réside dans sa très faible toxicité pour les mammifères, inférieure à celle de la perméthrine, ce qui en fait le produit idéal pour une diffusion au grand public. À telle enseigne qu’il pourrait même être utilisé comme répulsif cutané. Dans des conditions normales d’utilisation, le risque d’intoxication est considéré comme improbable. De même pour la tératogénicité, tout comme pour les effets secondaires cutanés ou d’irritation oculaire.

La formulation destinée à l’imprégnation est la EW, contrairement à la formulation EC globalement moins sûre et dont l’utilisation est désormais évitée.

L’etofenprox est considéré par le WHOPES comme un insecticide efficace et sûr pour le traitement des moustiquaires[37]. La résistance au lavage serait meilleure que pour la perméthrine et moins bonne que pour la deltaméthrine.

Le dosage recommandé est de 200 mg/m². La rémanence est comparable à celle de la perméthrine, autour de 6 mois.

L’etofenprox partage avec les autres pyréthrinoïdes la résistance des souches porteuses du gène kdr.

La nature du tissu importe beaucoup dans l’efficacité de l’imprégnation, et l’interface produit/tissu est éminemment complexe. Pour exemples :

· Entre deux tissus synthétiques : Curtis a montré qu’une concentration égale sur du polyester, du nylon ou du polyéthylène est tout aussi active au début, mais diminue plus rapidement avec le temps et les lavages pour le polyéthylène que pour le polyester et le nylon[38].

· La deltaméthrine aurait des effets secondaires plus prononcés quand elle imprègne du polyéthylène, que d’autres tissus[39].

· La perméthrine, la lambdacyhalothrine et l’alphaméthrine sont moins insecticides sur le coton que sur les fibres synthétiques, sauf le nylon qui accepte mal l’imprégnation. Ceci ne serait pas vrai pour la deltaméthrine[40].

· Sans compter la question de l’absorption d’eau, et de son égouttement après essorage, toujours plus important avec le coton.

Un problème à considérer est celui de l’inflammabilité du tissu, surtout en contexte africain où les cases peuvent être rapidement transformées en torches par une moustiquaire qui prendrait feu. Il existe des traitements pour limiter ce risques, et des normes pour s’assurer de cette qualité.

Tableau 8

Unités de mesure d’un tissu :

Le Denier est une unité de mesure de la force du fil. Il représente le poids en grammes de 9000 m de fil. Le polyester multifilament de 100 Deniers est actuellement considéré comme le matériau de choix. Le Tex est le poids de 10.000 mètres.

La maille (mesh) est mesurée en nombre de trous par pouce carré. 156 soit 12*13 / pouce² est le plus habituel.

La commodité de l’imprégnation et son emploi judicieux sont aussi importants que l’efficacité des couples produits / tissus auxquels nous nous sommes attachés jusqu’à présent.

En effet, l’objectif antipalustre est en soi un difficile facteur d’acceptabilité au quotidien, par absence de rapport fait par les intéressés entre le moustique et le paludisme. Il est trop abstrait, contrairement au bruit du moustique piqueur dont le dormeur souhaitera très concrètement s’isoler. Il faut donc profiter des effets collatéraux de l’imprégnation pour améliorer son acceptabilité.

Hors de notre propos antipalustre mais dans une visée néanmoins de santé publique, il est à noter que la perméthrine est efficace contre les tiques, contre les poux de corps, mais aussi contre les simulies, et dans une moindre mesure contre les phlébotomes. Contre Amblyomna Americanum, vecteur de la maladie de Lyme, une imprégnation des vêtements avec 1,25 à 2 g/m² de perméthrine est efficace[41].

Nous parlons beaucoup des vêtements et des moustiquaires, mais on peut aussi imprégner les rideaux de porte ou de fenêtre, les tentures murales, la literie, les écrans que l’on peut mettre aux fenêtres, les toiles de tentes, les chaussettes, les chapeaux ou les parasols, voire les tapis dans une visée plus antiacarienne.

Il peut aussi être intéressant d’imprégner les tentes. Une étude réalisée en Afghanistan utilisant la perméthrine pour traiter les tentes de réfugiés a montré « des résultats très intéressants en termes d’effet protecteur contre le paludisme »[42]. D’autres essais ont été conduits au Pakistan par le HCR[43]. Toutefois ces expériences semblent limitées par l’effet des UV qui diminuent la rémanence de la perméthrine trop exposée[44]. Ce serait moins vrai pour la deltaméthrine.

Pour l’imprégnation vestimentaire, deux procédés sont disponibles : le trempage, ou l’aspersion.

Certes, le trempage permet un dosage plus précis et évite la perte de matière active, ainsi que sa dispersion dans l’environnement. En ce sens, elle est à préférer si on le peut.

Mais la facilité d’utilisation de l’aspersion doit faire prendre en compte cette méthode. Or les tests réalisés, surtout par l’armée américaine, montrent que la perméthrine ainsi utilisée procure une excellente protection, pour autant que l’aspersion dépose une quantité suffisante. Par exemple 30 secondes d’aspersion d’une solution à 0,5 % de perméthrine vont déposer une trentaine de grammes, ce qui est suffisant. Le mode d’emploi sera important à préciser.

Pour les moustiquaires imprégnées, la réalisation de l’imprégnation elle-même est sujette à grandes variations. Les mesures réalisées comme dans l’étude de Ikeshoji[45] dans les îles Salomon montrent une très grande variabilité de concentration en perméthrine sur des moustiquaires imprégnées dans le cadre d’un programme de lutte antivectorielle, c’est à dire par les utilisateurs eux-mêmes, laissant à moins de 50 % le nombre de moustiquaires « entomologiquement efficaces ».

La question du dosage des pyréthrinoïdes pour imprégner des tissus ou des moustiquaires est loin d’être résolue. Quelques éléments nous permettront simplement de poser la complexité du problème.

Un dosage faible, s’il suffit à exercer un effet répulsif, permet une protection individuelle. Mais un dosage faible infra-létal, écartant le moustique sans le tuer, le conduit à piquer le voisin. Par contre un dosage plus important, létal, a un effet antipalustre en tuant le vecteur. La communauté bénéficie de la protection même si elle n’est pas entièrement protégée sous moustiquaires. On en déduirait que l’effet épidémiologique requiert des dosages élevés, tandis que l’effet entomologique commence à doses plus faibles.

D’autres craignent que les doses élevées favorisent la sélection des souches résistantes aux pyréthrinoïdes qu’elles repoussent sans les tuer (alors que les souches sensibles sont plus atteintes), alors que les doses plus faibles sont létales aussi pour ces souches résistantes[46]. D’autres pensent le contraire[47].

Les choses ne sont donc pas simples. En tout cas, le dosage est donc aussi affaire d’indication. Une protection individuelle isolée n’aura pas forcément les mêmes besoins quantitatifs qu’une protection collective (fut-elle partielle). Et la nature de la population culicidienne (résistante ou non) peut amener à considérer des dosages différents.

Au total, le dosage est toujours un compromis entre toxicité + résistance au lavage + prix. Faute de preuve, aucun autre critère n’est pour l’instant déterminant.

Un autre problème est celui du calcul du dosage. Le laisser faire à chaque utilisateur sera hautement porteur d’erreurs dans les deux sens. Il est donc préférable de fournir des dosages uniques, la marge de sécurité d’un facteur 2 permettant de fournir des kits d’imprégnation assez constants, pour des moustiquaires dont les tailles le sont moins[48].

C’est pourquoi l’OMS et l’industrie privilégient actuellement une approche simple qui est en cours de standardisation : c’est de fournir une dose par formulation, quelle que soit la taille, la forme ou le tissu de la moustiquaire[49].

Par contre, la quantité d’eau à utiliser restera à ajuster en fonction de la moustiquaire. Mais il y a là un système simple qui consiste à tremper le modèle de moustiquaire dans une quantité connue d’eau, de la sortir et la laisser s’égoutter dans le récipient de trempage puis mesurer l’eau ainsi soustraite à la quantité connue au départ. On saura ainsi la quantité d’eau absorbée par la moustiquaire, qui est celle dans laquelle il faudra l’imprégner.

Une bonne observance reste décisive pour que l’imprégnation vestimentaire soit utile. L’acceptabilité est bien entendu une composante de l’efficacité. Les vêtements doivent être aussi couvrants que possible, de couleur claire et de tissus épais (autant que la température le permet…). Ils doivent malgré l’imprégnation être lâches, afin de laisser la peau le plus à distance possible des insectes piqueurs.

Nous avons cité les rémanences moyennes estimées pour les différents pyréthrinoïdes disponibles. Il est clair que ces durées sont sujettes à grandes variations individuelles et que pour le voyageur qui peut ranger ses habits ou sa moustiquaire sous plastique, et ne les utiliser qu’un mois par an, l’efficacité se mesurera en année. Ce qui est certain, c’est qu’elle sera d’autant plus longue que l’on évitera les lavages, qu’on les fera le cas échéant les moins chauds possibles, et avec le moins de détergent possible. Carnevale P. a constaté qu’une moustiquaire imprégnée restée 7 ans à l’abri dans son emballage d’origine intact s’est révélée toujours efficace (Communication personnelle).

Nous avons vanté l’association imprégnation vestimentaire + répulsifs peau. Elle mérite d’être illustrée. Un travail américain[50] conduit dans les Everglades a montré que l’association DEET cutané et treillis imprégné conféraient une protection proche de 100 % contre des aedes. Pour plus de 2000 piqûres reçues par un individu sans protection sur une durée de 9 heures, ceux utilisant la protection cutanée au DEET sont 20 fois moins piqués ; ceux protégés uniquement avec un treillis traité 40 fois moins ; et ceux utilisant les deux 1500 fois moins. Le même auteur calculait en 1984 un facteur de réduction du nombre de piqûres de plus de 2000 grâce à la seule imprégnation.

La présentation du produit est aussi fort importante. Les comprimés effervescents sont beaucoup plus maniables et acceptables que des sachets de poudre, a fortiori de liquide.

Disponibilités commerciales et formulations :

Les producteurs de produits d’imprégnation sont FMC, AgrEvo, Bayer AG, American Cyanamid et Zeneca. Les pyréthrinoïdes qu’ils proposent sont, distinctement, à usage agricole ou de santé publique.

Les produits commercialisés sont :

Perméthrine : MoustiFluid® Lotion tissus et vêtements (Monot), Permanone® 40 %, Peregin® EC50, Peripel ® (Agrevo), Imperator® 10 % CE (Astra Zeneca), Insect Écran® Vêtements (spray), Insect Écran® Voilages (trempage) (Osler), Ambush 50 % concentrate (ICI), Pounce EC50 (FMC), Perigen 500 (Wellcome), Perigen 25 GM powder sachets (Wellcome)

Deltaméthrine : K-Othrine ® SC 1 % (Agrevo), KO-Tabs WT 25 % (Agrevo), Cinq sur Cinq® (Roche Nicolas).

Lambdacyhalothrine : Icon ® (Astra Zeneca)

Alphaméthrine : (American Cyanamid, FMC)

Cyfluthrine : Solfac® (Bayer)

Etofenprox : Vectron® (Mitsui Toatsu)

Bifenthrine (FMC)

Des répulsifs comme le DEET ou le DMP font encore l’objet de recherches en vue d’augmenter leur rémanence pour une utilisation en imprégnation vestimentaire.

Mais le plus porteur d’espoir à court terme réside dans l’imprégnation des fibres dès leur fabrication, visant à ce que l’espérance de vie du tissu dont elle sera composé soit comparable à celle de l’imprégnation qu’elle contient.

Si l’espérance de vie de l’imprégnation des fibres est égale à celle du tissu qu’elles composent, il ne se pose plus la question de la réimprégnation, qui est somme toute le facteur limitant majeur dans les essais de protection à grande échelle réalisés jusqu’à ce jour.

La question de la concentration de produit disponible dans le tissu ne se poserait plus puisqu’elle serait contrôlée dès la fabrication.

L’entreprise japonaise Sumitomo est pionnière en la matière avec son Olyset® Net. Elle produit des moustiquaires à mailles plus larges, car on ne craint plus d’y laisser pénétrer des moustiques.

La baisse d’efficacité constatée après 8 mois d’utilisation, ou après lavage, est « régénérée » par la chaleur, que ce soit l’exposition au soleil le plus chaud possible ou le trempage dans de l’eau chaude (70°C)[51]. Sans doute cela provient-il de la sortie, ainsi forcée par la chaleur, de la perméthrine de l’intérieur de la fibre.

Un essai pratiqué durant 8 mois au Vietnam en utilisant le tulle Olyset® en protection des ouvertures domiciliaires a permis une significative diminution de la transmission de la dengue (mesurée par le taux d’IgM sérique), qui se fait, elle, plutôt le soir et le matin[52].

Ces moustiquaires sont données pour trois ans d’efficacité par le fabricant. Un recul de quatre ans montre aujourd’hui une efficacité rémanente encore acceptable en termes de protection individuelle[53].

De nouvelles moustiquaires traitées à la deltaméthrine résisteraient à 24 lavages à 30°C. Nous attendrons la publication des résultats pour confirmation.

D’autres pyréthrinoïdes sont en cours d’évaluation, notamment la Bifenthrine pour laquelle les résultats sont encourageants mais insuffisamment avancés pour en parler aujourd’hui plus avant.

On peut aussi imaginer que ce soient des répulsifs comme le DEET, ou le 35/35 qui soient incorporés dans les fibres pour rendre un tissu répulsif de manière permanente.

Ce qui est important aujourd’hui est d’expliquer que l’imprégnation existe, qu’elle est sure, efficace et sans danger. Il est remarquable de noter que dans une étude chez des voyageurs européens[54], on retrouve 90 % de suivi de la chimioprophylaxie contre moins de 50 % de mesures antivectorielles. (et respectivement 76 % et 44 % dans une étude américaine de Lobel).

En France, les travaux de Fabrice Legros au CNRMI (Centre national de référence des maladies d’importation) montrent qu’environ la moitié des voyageurs vers les zones d’endémie palustre prennent une prophylaxie antipalustre, laquelle est prise correctement par 80 % d’entre eux, mais n’est pas adaptée dans 40 % des cas[55].

Moins de 15 % de cette même population voyageant vers les zones d’endémie palustre prennent des mesures antivectorielles !

Le message pour une protection optimale - jamais absolue ! - est assez simple :

· de jour, imprégnation vestimentaire associée aux répulsifs cutanés malgré leurs limites notamment en durée

· de nuit, moustiquaires imprégnées à la perméthrine, en attendant l’étofenprox.

En essayant toujours de trouver le meilleur rapport entre efficacité et acceptabilité.

L’imprégnation durable des fibres devrait ouvrir une nouvelle ère à l’utilisation de cette technique, et pas seulement pour les pyréthrinoïdes !

Bibliographie :

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